韩刚医生的科普号

我院近期成立专门的疝外科门诊，专门诊治腹股沟疝、切口疝、腹壁疝，并开展日间手术，费用为我省三甲医院最低！

2013年6月7日吉林大学二院胃肠及营养外科成功的举办了一次学术会议。此次会议主题为吉林省继续医学教育项目—肠外瘘的防范与治疗。这是我院胃肠及营养外科成立以来举办的首次学术活动，开幕式张兴义院长做了重要讲话，充分肯定了我科的医疗水平并对学科发展提出了更高的要求。本次大会邀请了国内著名的外科专家任建安教授前来讲学。任建安教授是南京军区总院普外科肠瘘中心的主任、全军普外研究所的副所长、中华医学会外科感染及危重病血组的组长，是享誉海内外的外科专家，在肠瘘及腹腔感染领域有很深的造诣。同时任建安教授也是吉林大学兼职教授、兼职博士生导师，多年以来一直支持我院工作。另外，我院ICU科主任尹永杰教授、介入科主任乔连铭教授、胃肠及营养外科韩刚教授也为大会做了精彩的报告。 通过此次大会，我院胃肠及营养外科正式加入南京军区总院肠瘘中心协作组，同时成立了吉林省肠瘘联盟。参加此次学术活动的有长春市各大医院及省内各县市医院外科医生及其他科室医护人员约120人，讲座精彩实用，会场气氛活跃，会后任建安教授与大家合影留念并决定再次来长春参加肠瘘病例讨论会。

2012-10-29 17:23来源：丁香园作者：yy29152据加利福尼亚大学医学院的研究者报道，Ustekinumab是一个已经被证实可用来治疗银屑病的抗体，还可减少克罗恩病的破坏性影响。研究刊发在2012年10月18日的新英格兰杂志上。克罗恩是炎症性肠病的一种类型，能导致一系列的不适症状，包括腹泻，肠道出血以及体重减轻，严重的并发症有肠梗阻以及肠脓肿形成。临床试验表明ustekinumab (Stelara)治疗能使中重度的克罗恩病患者病情缓解。加利福尼亚大学医学院胃肠病学部的主任、本次研究的主要研究员Sanborn博士说道：我们在治疗克罗恩病人时，对于抗肿瘤坏死因子抑制剂，如Remicade, Humira and Cimzia等耐药的患者束手无策。而Ustekinumab能同时阻断导致炎症的白介素12和白介素23这两个蛋白。这项研究的发现为对TNF抑制剂耐药的患者提供新的治疗方案迈开了新的重要一步。TNF抑制剂能调节机体免疫系统以及炎症，而三分之一中重度的克罗恩病患者对于现有的TNF抑制剂治疗无反应，另外三分之一的患者对TNF抑制剂治疗仅有短暂性的反应。分布在12个国家的526名患者被纳入此项随机试验，入选的患者年满18周岁且已被确诊为克罗恩病至少三个月。连续进行36周的安慰剂对照试验，患者在研究起始阶段予以静脉内注射ustekinumab，每隔8周进行一次皮下注射。治疗6周时即可看到明显的效果。接受治疗的病人中，出现5例严重感染病例，1例基底细胞癌（皮肤癌的一种）病例。加州大学圣地亚哥分校医疗系炎症性肠病中心的主任Sandborn说道：基于这些鼓舞人心的初期结果，现在已经开始接下来的三期临床试验，分单元1和单元2两个部分。并且将对ustekinumab有治疗反应的患者继续进行为期一年的治疗，即三期维持实验（IM单元I）。我们的目标是提高临床患者对药物的治疗反应以达到缓解病情，改善病人生活质量。在美国约有70万人罹患克罗恩病。目前尚无法治愈此病，并且多次严重的发作后可能需要手术切除受累部分的大肠来缓解病情。

原文来源：丁香园作者：tiancai_erbao克罗恩病是一种免疫相关的全消化道慢性、破坏性疾病，且在青年群体中发病率高，对社会经济及健康水平有着巨大影响。同样与免疫相关的多发性硬化及类风湿性关节炎中，利用病情改善实验研究出在疾病早期进行干预可以明显改善预后。同样在克罗恩病中，实验证实早期干预有着更好的临床效果及粘膜愈合率。进行旨在预防肠道损伤及功能丧失的病情改善实验是十分必要的。但对于何为“早期克罗恩病”仍没有普遍接受的定义。为了能够更好更规范的进行病情改善实验，确定“早期克罗恩病”统一规范的定义有着重大的意义。法国南希第一大学附属医院肝胃肠科的Laurent Peyrin-Biroulet等人在该篇文章报道了国际专家对于确定在病情改善实验中应用的早期克罗恩病定义的意见交流进展及最终结论。共有19名炎症性肠病领域的专家参与了这次会议，并最终讨论得出了关于在病情改善实验中应用的早期克罗恩病的定义。会议上还对临床证据及其相关的基础科学研究的所有文献进行了检索复习，并将早期已经发表的关于早期克罗恩病的定义作为基础，在此之上结合科研及临床进展，对该定义进行了改良。最后基于目前最新的研究结果及对该病的认识确定出了早期克罗恩病的最终定义。该定义的对克罗恩病病情改善实验更好的实施有着很大的现实意义及使用价值。早期克罗恩病国际化统一定义如下：1. 先决条件：根据Lennard Jones标准，首先确定克罗恩病的诊断。2. 定义内容：（1）疾病持续时间：从诊断之日起小于等于18个月；（2）治疗：之前和现在均未使用过病情改善药物（主要为免疫调节制剂及生物制剂）。允许使用5-氨基水杨酸制剂及激素。3. 作为诊断的协变量：（1）疾病活动性：①肠镜检查确定疾病活动：在至少一个肠段存在至少1个溃疡直径>5mm； SES-CD（克罗恩病简单内镜评分）或CDEIS（克罗恩病内镜严重程度指数）≥4②影像学证据证明疾病活动：存在对比增强，影像学检查提示存在溃疡、水肿、肠壁增厚、或任意肠段的MaRIA（磁共振疾病活动指数）得分> 7（2）临床特征：CDAI（克罗恩病活动指数）> 150（3）肠道损伤：①瘘管；②脓肿；③十二指肠、空肠、回肠、结肠存在狭窄；④有因瘘管、脓肿、狭窄进行手术治疗病史；⑤有进行内镜下球囊扩张治疗肠道狭窄的病史；⑥在克罗恩病确诊之后出现肛周瘘管及直肠狭窄，在确诊前出现不归纳在内。（4）激素应用：之前或现在有使用激素治疗的治疗史。

2013年2月16日，吉林大学二院普外科经历了多年专业分组后正式分为血管外科、乳腺外科、甲状腺外科、肝胆外科、胃肠及营养外科、结直肠及肛门外科。其中胃肠及营养外科主要收治胃肠道肿瘤（包括胃癌、肠癌、胃肠道间质瘤）、营养相关疾病（肠外瘘、肠梗阻、克罗恩病等）和腹股沟疝。科室主要成员包括：王旭东主任、林哲教授、韩刚副教授、李金龙主治医师、朱甲明主治医师、文大成主治医师、孙鹏达主治医师、乔小放主治医师、马志明主治医师、刘天舟医师和刘晶晶医师。

肠瘘是肠管与体表间的异常通道肠内容物经此外流称之为肠外瘘肠管与其他空腔脏器相通为肠内瘘其病因多与外伤和手术有关少数为疾病本身所致肠瘘发生后可出现一系列病理生理变化大量肠液和营养物质丢失可引起脱水电解质紊乱酸碱失衡、营养不良；肠液的外流导致皮肤烧灼、腹腔感染、出血；持续的感染导致肝肾功能障碍多系统器官功能衰竭等肠瘘的死亡率在5%-20%，国内肠瘘治疗中心-南京军区总院的数据表明，肠瘘总死亡率为5.5%，而高位肠瘘病死率仍在％左右不能确定瘘的内口位置除观察外溢物质的性状数量以外还可通过泛影葡胺造影、CT等检查确定部分简单肠瘘通过吸洗粘堵等治疗可自行愈合但60％以上患者还需手术处理。复杂肠瘘往往需多次手术才能成功治愈肠瘘的症状肠瘘的主要病理生理变化有以下几条：一．水电解质及酸碱平衡紊乱 为了持久地保持体液容积、维持内环境稳定水分的摄入和丢失必须平衡机体水分的主要来源是饮料和食物中的水分；另一来源是碳水化合物蛋白质和脂肪在体内氧化后生成的水分外科住院病人尤其是肠瘘的病人，胃肠道外的液体输注是水分的重要来源（一）脱水 位于十二指肠和空肠上段或空肠近端cm内的高位肠瘘每日液体丧失量较多最多可达ml以上大量消化液的丢失使得血容量急剧下降如未能及时补充可很快导致脱水休克低位肠瘘的水和电解质的丢失较少引起全身病理生理变化相对较轻发生率较少回肠远端瘘每日失液量仅ml左右引起的全身病理生理紊乱相对较轻（二）电解质紊乱 在大量失水的同时伴有电解质的丢失； 丢失的胃液以氢离子和氯离子为主； 丢失的肠液以钠离子钾离子和碳酸氢根为主； 一般小肠瘘每日可丢失NaCl-g（三）酸碱平衡紊乱 随着电解质的丢失有时也会发生酸碱平衡的紊乱 丢失酸性胃液容易产生低钾性碱中毒；肠瘘病人发生代谢性碱中毒不多见主要是胃液丢失过多和钾缺失造成的可发生在十二指肠第一二段的巨大肠瘘有大量胃液经此丢失胃液含高浓度的盐酸也含有氯化钠和氯化钾钾缺失可导致组织间隙液中氢离子的丢失如同时还有使钠重吸收增加的刺激（如组织间隙液容量减少）则可引起代谢性碱中毒 丢失大量碱性肠液往往引起代谢性酸中毒；肠瘘的病人术后发生代谢性酸中毒主要是由于丢失过量碳酸氢盐和因肠瘘合并感染导致体内产生过量固定酸消化液（除胃液外）如胆汁胰液和小肠液均含有高浓度的碳酸氢盐因此由瘘口或导管引流引起这些消化液的丢失可导致碳酸氢盐缺失另一方面肠瘘病人大多合并感染在严重感染或存在有急性循环衰竭造成乳酸积聚可导致代谢性酸中毒 高位小肠与结肠间的内瘘使得一长段具有重要消化吸收功能的肠段短路废用可产生严重腹泻导致：（）严重脱水（）严重电解质紊乱（）营养障碍二感染 肠瘘的病人极易发生感染其原因是多发面的如解剖结构的异常肠液外溢对周围组织的腐蚀加之细菌的侵入在局部形成感染或在腹腔内形成脓肿也可由此而导致全身性感染在肠瘘的诊治过程中有创性检查与治疗均可造成感染肠瘘病人的感染以革兰阴性杆菌为主对机体造成的危害较大治疗也较棘手病人常出现革兰阴性细菌感染的一系列病理生理改变后期常发生多器官功能障碍或衰竭 （一）大多数肠瘘在形成过程中并发局限性或弥漫性腹膜炎并发腹腔单个或多个脓肿； （二）腹部症状：腹痛腹胀、恶心呕吐纳差消瘦腹泻或无排便排气； （三）全身表现：发热及中毒症状败血症休克甚至死亡三营养不良 肠瘘病人的营养不良是多方面因素造成的也是肠瘘病人遇到最常见的病理生理改变营养不良带来机体免疫能力的障碍易患一些其他感染性疾病这些将互为因果加重营养不良，最后病人可能会因恶病质而死亡 （一）随着肠液的丢失大量的消化酶和蛋白质也随之丢失消化吸收功能受到损害加上感染的消耗容易造成严重的负氮平衡和各种营养素缺乏；胃肠道功能障碍是肠瘘病人主要的营养问题因有消化道瘘病人不能摄入足够的营养物质或摄入后不能有效的消化吸收而又未行适当的静脉营养支持另外一部分肠瘘的病人在发生肠瘘前就存在容易引起营养不良的疾病如消化道肿瘤消化道梗阻胰腺炎等胃肠道显性及隐性出血可造成蛋白质丧失长期胃肠减压经瘘口肠液的大量丧失反复的腹腔或胸腔穿刺均能引起蛋白质丢失 （二）病人体重急剧减轻出现贫血低蛋白血症甚至形成恶液质而死亡。 四局部腐蚀 （一）由于消化液长时间所有侵蚀瘘口周围皮肤极易发生糜烂尤其是高位肠瘘的肠液内含丰富的消化酶更易产生皮肤损害病人感觉局部剧烈疼痛； （二）腹腔内瘘管旁肉芽组织亦可受消化液的腐蚀而发生出血五多器官功能障碍 脓毒症和多器官衰竭（MOF）是肠瘘病人最主要的死亡原因肠瘘病人常合并严重的腹腔感染免疫功能低下及营养不良因此脓毒症不易控制，可发生多器官功能障碍（MOD）多器官功能障碍包括： 应激性溃疡； 肠功能衰竭； 肺功能衰竭（ARDS）； 心功能衰竭； 肾功能衰竭； 肝功能衰竭肠瘘的检查早期诊断 （一）提高对肠瘘的认识和警觉手术或创伤后出现腹膜炎症状和体征时首先应当考虑到肠瘘的可能应尽快确诊术后病人未能很快恢复出现腹胀体温＞℃HR＞次/分时虽然腹痛不著腹肌强直不明显仍应警惕肠瘘（二）影像学检查早期发现．对可疑肠瘘应及时做腹部B超X光CT或MRI检查注意观察：（）有无腹腔或膈下脓肿；（）有无气液平面；（）有无膈下游离气体必要时可重复上述检查（三）诊断性腹腔穿刺可验证腹腔是否积脓是否有肠内容物从而证实肠瘘的诊断；留取穿刺液做细菌培养及药敏有助于选择应用抗生素（四）口服染料实验给病人口服或胃管内注入染料如：美蓝炭末刚果红或靛胭脂等观察有无染料从瘘口排出根据染色剂排出的时间推测瘘的部位高低；根据排出染料数量的多少推测瘘口大小；此方法简便实用（五）瘘管造影经瘘口注入%泛影葡胺%碘化钠或碘油等造影剂；即时观察造影剂的走向以了解瘘管长短通向哪段肠道有无脓腔存在？ （六） 胃肠道造影 ．水溶性造影剂造影 （）应用%泛影葡胺等水性造影剂必要时稀释倍口服或经胃管注入观察有无胃肠道瘘或梗阻； （）优点：分布较均匀组织刺激小较易冲洗排出； （）缺点：造影剂较稀薄难于显示较小的瘘口或远端肠道瘘 ．钡剂造影（）可显示肠瘘的部位；（）可观察瘘口以远的肠道有无梗阻；（）可观察有无胃肠道内瘘；（）钡灌肠可发现结肠瘘；（）缺点：钡剂粘附力较强造影后钡剂易残留并刺激局部组织加重炎症反应肠瘘的治疗一肠瘘治疗原则 保证维持全身营养和水电解质平衡提高肠瘘的自愈能力 给予大量抗生素控制腹腔感染并在适当时机彻底引流 设法了解瘘口位置大小 保护外瘘口周围的皮肤 设法找到肠瘘形成原因对症治疗 难愈合的肠外瘘选择适当时机给予手术治疗二应根据不同阶段给予相应的治疗： 第一阶段：患者处于瘘口尚未稳定期与感染的初期腹腔内感染严重局部炎症水肿如手术修补肠瘘口往往失败而且会导致感染扩散；应该给患者禁食胃肠减压并给予营养支持，改善病人的状态；给予抗生素彻底引流腹腔感染灶并将肠内容物彻底引流出腹腔（伤口暴露及时清除或插管引流） 第二阶段：经过第一阶段处理患者逐渐恢复瘘口经过引流或处理已成为“被控制”的瘘感染仍很严重或继续发展扩散时应积极控制感染加强营养 第三阶段：经～阶段处理效果较好的瘘口已愈合或稳定瘘口不愈合时应及时了解不愈合的因素常见的原因： ①瘘口远端梗阻；②瘘管的组织已上皮化；③结肠粘膜与腹壁愈合使瘘口呈唇状；④瘘口部有异物存在；⑤瘘口附近有脓肿引流不畅；⑥特殊感染或肿瘤存在 这段时间重点是寻找瘘口不愈合的原因确定是否需要手术治疗，并制定手术前准备方案，确定手术时机。 第四阶段肠瘘未愈合的患者腹腔感染控制瘘口局部情况好可考虑择期手术清除病因以关闭瘘口如瘘口远端梗阻应解除后再修补瘘口；单纯唇状瘘或管状瘘可将瘘翻向肠腔而不要过多的探查腹腔当然吻合局部因特殊感染或肿瘤存在时应将病变切除吻合三围手术期的处理 急症患者及时纠正水电解质紊乱及时纠正休克以防肠壁缺血时间过长术后纠正贫血及营养不良 择期手术解决营养不良并做好术前的肠道准备工作四手术过程中的注意事项 肠切除吻合时对肠病变引起的狭窄肠扭转肠套迭或肠系膜血管损伤血栓形成等作肠切除吻合时需保证吻合处组织正常 保证肠吻合端的良好血液循环切除肠管时肠系膜对侧多切除一些以保证血运分离系膜时不要太多不能超过肠端cm缝合时系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运又不损伤供应的血管 肠切除吻合时局部不能有感染及血肿存在缝合必须将肠粘膜内翻以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合

肠瘘是一种复杂的、危险的、麻烦的、折磨人的病症，往往跟手术有关，但不一定是医生的过错。常听到医生发牢骚：“手术做的挺顺利的，怎么会漏呢？”也会有患者的家属抱怨：“别人做了同样的手术2周就出院了，我们住了2个月还不好，引流管就是拔不掉”这通常就是肠瘘发生了，肠瘘一旦发生对患者是一场灾难、对医生则是纠缠与折磨。那么肠瘘到底是怎么回事呢？我们知道肠道正常情况下是有弹性、会收缩的管道系统，我们吃的食物首先进入胃，经过胃的搅拌和消化后排入肠道，经过小肠吸收营养之后进入大肠变成粪便排出体外。如果肠道某个部位漏了就如水管爆裂一样，肠腔内容物（食物、肠液、残渣）就会由破口溢出，由于肠液是碱性的会对周围产生烧灼、而且肠道中有很多细菌会导致腹腔感染、另外肠液的大量丢失会造成脱水和钠、钾等生命所需的重要物质丢失。肠道漏了就无法进食，病人会出现营养不良。肠瘘是什么原因引起来的呢？我们统计了大量我们治疗过的肠瘘病人发现3类病人最多：外伤、肿瘤、克罗恩病。而绝大多数病人肠瘘发生于手术后。手术后又怎么会有肠瘘呢？首先跟疾病有关、有些病就是容易发生肠瘘的。比如说外伤后肠壁挫伤、水肿；胃肠道肿瘤病人手术吻合口不容易愈合；克罗恩病的肠壁炎症不利于愈合而且易于手术应激后炎症加重而破溃。其次与病人的全身状况有关。比如休克、贫血、黄疸、营养不良、糖尿病等状态下病人组织愈合能力差，因此在做了胃肠道手术后吻合口不容易愈合。再次不得不说的是医生的手术技术，血管的保留、吻合的水平、所使用的吻合材料与工具都与肠瘘的发生密切相关。最后要说的是某些异物残留、某些医疗操作（尤其是新开展的项目）、还有意外的损伤都是肠瘘发生的可能原因。那么，我们怎么知道是不是肠瘘？首先，我们如果发现创面、切口或腹腔引流管中有黄色的液体、有食物的残渣、有粪便样的液体出现时基本就可以确定是肠瘘了。其次， 如果外伤后、胃肠手术后或克罗恩病人持续发热、腹痛甚至突然出现呼吸困难时要想到是不是有漏了。另外，手术后的引流管拔除后持续的有渗液、或切口迁延不愈、尤其是莫名出现的脓包都有可能是肠瘘发生的表现。当然还需要医生的判断和进一步检查，CT和经引流管或窦道的造影是诊断肠瘘的金标准。肠瘘一旦发生我们要怎么做呢？首先要做的不是急于同医生纠缠和打官司，因为有更重要的事情，就是要找合适的医院、合适的医生治疗。至于医生是不是有责任治好了再去想也来得及。其次要做好长期作战的准备，因为一旦发生肠瘘治疗周期都很长，要以月来计算、甚至以年来计算。建议找专业的医生治疗。一般的外科医生一生中治疗的肠瘘病人不会太多，面对这种复杂的情况会手足无措，尤其是面对自己手术后发生的瘘更是心力交疲。因此找到一个对此经验丰富的医生，迅速开始正规、系统的治疗会有事半功倍的奇效。

直播时间：2023年05月07日19:01主讲人：韩刚副主任医师吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科

直播时间：2023年03月07日18:59主讲人：韩刚副主任医师吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科问题及答案：问题：您好，如果用类克，阿达木等单抗，会使得狭窄的肠段加剧狭窄吗，谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>